15. BRCA1 y BRCA2: La verdadera eficacia de la cirugía preventiva.

BRCA1/2 significa BReast CAncer type 1/2 susceptibility y se refiere a la susceptibilidad de tipo 1 o 2 para desarrollar un cáncer de pecho.

BRCA1 y BRCA2 forman parte del sistema de seguridad que se encarga de protegernos de las agresiones exteriores que rompen nuestro ADN, es decir: son unos genes anti-cáncer que controlan la producción de proteínas encargadas de reparar el ADN dañado.El problema surge cuando uno o los dos presentan mutaciones que afectan a su función. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que son parte de un sistema complejísimo, que, dependiendo de cada caso, puede crear compensaciones y evitar el cáncer.

Es por eso que la ciencia sólo puede hablar de probabilidades de desarrollar o no una patología, las probabilidades no son certezas ni suponen una sentencia de muerte como parece que se insinúa en la serie de artículos de divulgación que he tenido oportunidad de leer después del impacto que una conocida actriz ha creado quitándose los pechos y hablando de ello.

Si tienes 50 años o más, y no has tenido ya un cáncer de ovario o de mama, es casi seguro que no eres portadora de genes defectuosos que puedan favorecer la aparición de un tumor­ -aunque seguirías teniendo la probabilidad general de padecerlo.

Si en tu familia hay portadores y casos de cáncer relacionados, tú puedes ser o no portadora, pero en este caso, lo debes saber ya, puesto que las pruebas genéticas se hacen habitualmente cuando el médico –oncólogo o ginecólogo normalmente–  sospecha que hay una probabilidad alta de estar en el grupo de riesgo.

Aún estando en este grupo, la magnitud real del riesgo es incierta (1) y depende del contexto, incluyendo la frecuencia y gravedad de casos de cáncer en la familia directa, el grupo étnico, los factores medioambientales, forma de vida, alimentación o stress… lo que significa que, aunque seas portadora, tu forma de vida puede evitarte el cáncer.

No era mi intención escribir sobre este tema en un blog dedicado a la menopausia, pero me he decidido a hacerlo al comprobar la ligereza con que se ha tratado el asunto de operarse los pechos en tres conocidísimas revistas de moda –que he decidido no citar– destinadas a mujeres de 25 a 45 años y que dan una idea bastante acertada del impacto de la noticia en la población general (de mujeres).

Para empezar y bajo un tono de gran comprensión y admiración por la persona que ha dado el difícil paso de operarse, se informa rápidamente de las posibilidades que tiene cualquiera de hacerse un análisis genético privado en ciertos laboratorios de los que se dan las coordenadas.

Por supuesto, es un análisis al alcance de toda aquella que tenga el dinero, que es de cientos a miles de euros, dependiendo del laboratorio y el país; pero no tiene mucho sentido hacérselo –ni recomendarlo– si no hay razones graves para ello.

Y esto es porque las consecuencias del resultado (negativo –pero puede haber falsos negativos, positivo o dudoso) no son triviales. Aún menos si se lo hacen mujeres jóvenes, que son las lectoras de estas revistas y, muchísimo menos, si supiesen que, por el momento, se conocen cientos de mutaciones distintas, de las cuales no siempre se sabe lo suficiente, que pueden afectar a cada uno de los genes BRCA. El análisis no es una cuestión de sí o no, como se presenta al público general; por lo que hacérselo sin razones muy serias es abrir una caja de Pandora con consecuencias que pueden ser graves.

Si queréis informaros en otras fuentes sobre en lo que una se mete con este análisis y leéis inglés recomiendo consultar la excelente página del National Cancer Institute del gobierno de los Estados Unidos (2) sobre el tema.

Además de la publicidad encubierta bajo aspecto de información, la -para nada anodina- operación de extirparse los dos pechos se suaviza con frases escogidas; por ejemplo, se considera que las implicaciones físicas y psicológicas de la extirpación son moderadas; también nos enteramos de que, según cierto cirujano plástico, esto es lo mejor que se puede hacer si se tiene la predisposición genética y según otro –también plástico curiosamente– cualquier paciente en las adecuadas condiciones mentales puede tomar la decisión de operarse.

Menos mal que hay otros –estos son oncólogos–  que recuerdan que implica pasar por un quirófano cuando en realidad no se tiene cáncer.

Esto último parece quedar en el olvido cuando se ve a la bella actriz sonriente y feliz porque (cito) hoy puedo decirles a mis hijos que no tienen que temer porque me vayan a perder por un cáncer de mama.

O cuando en otro artículo se lee la explicación de la mastectomía profiláctica bilateral: “el Dr. G nos explica que consiste en la extirpación de la glándula mamaria en ambos pechos con el fin de anular (la negrita es mía) el riesgo de desarrollar un cáncer de mama”.

Por el arte de la comunicación, la probabilidad se ha convertido en una certeza y la mutilación en una solución moderada y lógica, por no decir a la moda, que parece dar por sentado que después de la operación se está protegida de desarrollar un cáncer de mama… lo que no es cierto.

Pero miremos de cerca las probabilidades.

Una revista informa que la actriz tiene mutados los dos genes y que sus probabilidades de desarrollar un cáncer de pecho son entre un 60 y un 80 %. Según otras, es portadora de una mutación sólo en BRCA1  pero el riesgo está entre un 65 y un 87 %. Dos se ponen de acuerdo en que, después de la operación, la posibilidad que queda de padecer un cáncer de mama es de un 5%, mientras que la tercera admite que puede llegar al 10 %.

Se menciona bastante rápido o no se dice en absoluto que un BRCA1 mutado puede predisponer a un cáncer de ovario en vez de pecho y que si la mutación es en BRCA2 el cáncer podría afectar al ovario, al páncreas, al hígado o al estómago. De momento no se sugiere la ablación de estos órganos para evitarlo, aunque sí la del ovario.

Estas cifras –algo dispares–, dadas por las revistas, coinciden más o menos con las probabilidades que asumen la mayoría de los expertos consultados –los cuales, según uno de los artículos, aplauden la determinación de la actriz en extirparse los pechos– y que, respecto al cáncer de mama, son de 70 a 90 % de riesgo para BRCA1 y de 50 a 60 % en el caso de BRCA2.

Sin embargo, estas estimaciones ya no son correctas. Según el National Cancer Institute del gobierno de los Estados Unidos –institución poco sospechosa de tomarse el tema a la ligera– en la actualidad (2013) las cifras son de 55 a 65 % de riesgo para BRCA1 y 45 % de riesgo para BRCA2 (2) (3) (4).

Un riesgo alto si se compara con la población general, que tiene una estimación del 12 %, pero lejos del 87% o 90% que podría convencer, aunque se esté en perfectas condiciones de salud, para pasar por una operación de la gravedad de la que hablamos.

Según estas últimas estimaciones, menos negativas que las que se venían utilizando hasta ahora, la conocida actriz podía tener entre un 35 y un 55 % de probabilidad -sin operación-, de no desarrollar un cáncer de mama en su vida.

Pero, puesto que se barajan cifras de hasta un 30% de mujeres portadoras sanas que se operan, ¿qué se conoce en realidad sobre la efectividad a largo plazo de la mastectomía profiláctica en el caso de mutaciones BRCA1/2?

Esta es la pregunta que intentó contestar un estudio llevado a cabo bajo los auspicios de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) en colaboración con el Ministerio Nacional de Salud Español y publicado en el año 2007 (1)

Los autores examinaron 749 trabajos que daban cuenta de los resultados de distintos protocolos de intervención (seguimiento, cirugía profiláctica o quimioterapia preventiva) publicados entre los años 1996 y 2005 inclusive.

Para la evaluación de dichos trabajos se aplicaron los criterios auspiciados por el programa CASP – que es un programa de evaluación científica independiente; las interesadas en los detalles pueden ver (5) – lo que redujo los artículos válidos a 18.

De estos 18 sólo 10 pudieron considerarse correctos desde el punto de vista metodológico.

Para que podáis juzgar el verdadero significado de “los problemas metodológicos” sin necesidad de ser expertas en estadística voy a señalar sólo algunos de los que encontraron los autores de la evaluación:

1)   En el grupo de comparación (sujeto sólo a vigilancia) se incluyeron mujeres a las que ya se les había diagnosticado un cáncer.

2)   Se usaron criterios diferentes para definir el inicio del seguimiento en el grupo sometido a cirugía preventiva y en el grupo de comparación.

3)   Se excluyeron del grupo “cirugía” a las mujeres a las que se les diagnosticó carcinoma cuando se analizaron los tejidos extraídos durante la cirugía preventiva.

Pues bien, observamos ya cierta similitud entre estos trabajos y los publicados sobre la supuesta efectividad de la mamografía rutinaria. Tanto en un caso como en otro, la mayoría no son fiables por los fallos metodológicos que empujan el resultado final del lado esperado.

Pero veamos las conclusiones de los 18 trabajos que quedaron.

Los autores señalan que en los trabajos retenidos se sobreestima la eficacia de la cirugía, pero que aún así y siempre comparado con la simple vigilancia, la mastectomía profiláctica reduce la incidencia del número de cánceres –también informan que la mayoría de los trabajos no diferencian en el grupo de control el cáncer invasivo, del in situ no invasivo y opinan que esta diferencia –que no se hace- es vital para decidir el verdadero alcance de la cirugía preventiva.

Aunque la conclusión que más nos puede interesar es que la cirugía profiláctica no reduce ni la mortalidad general ni la mortalidad por cáncer de pecho en las mujeres que la han efectuado en comparación con las que, simplemente, han seguido con los chequeos anuales, por lo que los autores aconsejan la máxima prudencia cuando se trata de ofrecer una cirugía profiláctica.

Indican además, que ningún trabajo hace alusión a las posibles complicaciones de una mastectomía preventiva y se asombran algo puesto que la literatura general –la que trata de mastectomía seguida de reconstrucción debido a la detección de un cáncer invasivo, señala que hay complicaciones en hasta un 30, 4 % de casos.

Por supuesto, estos son datos del 2007, así que, para quedarme tranquila me he dirigido a la biblioteca Cochrane, buscando evaluaciones científicas más recientes (6).

La situación no ha variado mucho, con la excepción, efectivamente, de la reducción en las estimaciones de riesgo.

De hecho, se señala que la mayoría de las mujeres que se han operado se sienten satisfechas de su decisión puesto que están más tranquilas respecto al riesgo de desarrollar un cáncer de pecho, pero se considera que esto es debido a que se sobreestimó dicho riesgo, mientras que se subestimaron los riesgos y consecuencias de la cirugía preventiva (en muchos casos se requirieron cirugías adicionales y hay menos satisfacción respecto a los resultados cosméticos y la imagen personal).

Respecto a mujeres que ya han desarrollado un cáncer de pecho en uno de los senos y tienen un riesgo alto de desarrollarlo en el otro se considera que la operación (mastectomía preventiva contra-lateral) puede, efectivamente, reducir la incidencia de cáncer en el seno restante, pero no hay evidencia de que ello aumente la supervivencia.

Cualquier mujer que se plantee la extirpación debido a su pertenencia a un grupo de alto riesgo debería conocer esta información antes de tomar una decisión. Soy consciente, sin embargo, que conocer los verdaderos datos puede hacer la decisión todavía más difícil y dolorosa.

Esto es así porque la medicina convencional, que ha desarrollado unas técnicas excelentes para salvar y mantener una vida o una función física en casos de urgencia o accidentes, no tiene respuestas adecuadas al resto de las patologías, donde sólo ofrece soluciones extremadamente agresivas.

Por eso me gustaría terminar este artículo con otro punto de vista respecto al cáncer y, como aquí no se trata de erigirme en experta sobre el tema (que no lo soy), me gustaría dejar la palabra a un médico, el doctor Manuel Ballester Rodés, un cardiólogo convencional que ha empezado a preguntarse si no hay otras maneras de plantearse la enfermedad y la curación.

Sin que esto signifique que haya que pasar de un extremo al otro os propongo que miréis el video de su conferencia en la facultad de medicina de la Universidad de Lleida www.gamisassociacio.org/video/Dr-Manel-Ballester/‎ que trata de las bases científicas de la medicina energética (recordaros que el módulo menopausia de Donna Eden entra de lleno en este campo y si lo estáis haciendo ya sabéis que funciona) y la experiencia personal y clínica de este señor en casos de cáncer.

La conferencia dura casi 80 minutos así que poneros cómodas y cogeros vuestro tiempo, el Dr. Ballester saluda en catalán, pero luego pasa al castellano, así que la charla está al alcance de todas.

Para ojear mis otros libros y saber más sobre mí puedes ir AQUÍ.

(1) Bermejo-Perez MJ, Márquez-Calderón S  and Llanos-Méndez  A. Effectiveness of preventive interventions in BRCA1/2 gene mutations carriers: a systematic review. International Journal of Cancer 2007; 121:225-231.

(2) http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/BRCA

(3) Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. Journal of Clinical Oncology 2007; 25(11):1329–1333

(4) Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. (eds.). (2013) SEER Cancer Statistics Review, 1975-2010. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Retrieved June 24, 2013.

(5) The Critical Appraisal Skills Programme Solutions for Public Health, National Health Service, UK; website: http://www.casp-uk.net/ -.

(6) Lostumbo L, Carbine NE, Wallace J. Published Online: November 10, 2010. Women should be aware of their true risk of developing breast cancer and the limitations of current evidence when considering prophylactic mastectomy - See more at: http://summaries.cochrane.org/CD002748/women-should-be-aware-of-their-true-risk-of-developing-breast-cancer-and-the-limitations-of-current-evidence-when-considering-prophylactic-mastectomy#sthash.AYNLaGCq.dpuf